Anamnese Fragebogen

Anamnese Fragebogen

Sehr geehrte Patienten,

bitte füllen Sie das Formular zu allen Fragen aus. Damit sparen Sie sich und uns Zeit für Nachfragen. So können wir Ihnen schnell ein Kostenangebot und Behandlungsplan zur Verfügung stellen.

Ernsthafte Erkrankungen

Fettstoffwechselstörung

Durchblutungsstörung

Sonnenunverträglichkeit

Neigung zu Sonnenbrand

Medikamenteneinnahme

Unverträglichkeit von Medikamenten

Treiben Sie Kraftsport?

Fernsehgewohnheiten wieviel Stunden am Tag?

Letzter Urlaub, wann, wo, wie?

Schwierigkeiten beim Wasserlassen

Stuhlgangprobleme

Durchfall

Verstopfung

Nehmen Sie Abführmittel? Wie oft und welche?

Gewichtsverlust wie viel in welcher Zeit?

Gewichtszunahme wie viel in welcher Zeit

Potenzprobleme seit wann?

Haben regelmäßig einen Zyklus?

Nein

Haben Sie starke Menstruationsblutung?

Nein

Nehmen Sie die Pille?

Nein

Sind Sie schwanger?

Nein

Stillen Sie zur Zeit?

Nein

Gehen Sie regelmäßig ins Solarium?

Nein

3 = mittel / manchmal

5 = sehr schlecht / immer

Wie ist Ihre subjektive körperliche Leistungsfähigkeit?

Fühlen Sie sich erschöpft und schnell ermüdbar?

Fühlen Sie sich körperlich fit?

Leiden Sie unter Streß?

Leiden Sie an Kopfschmerz oder Migräne?

Leiden Sie unter Schwindel?

Leiden Sie an Magenbeschwerden?

Leiden Sie an Übelkeit?

Rast oder stolpert Ihr Herz?

Haben Sie Herzschmerzen oder fühlen Sie einen Druck in der Brust?

Leiden Sie an Zungenbrennen?

Leiden Sie an Schwellungen der Beine?

Leiden Sie an Brennen der Fußsohlen oder unruhigen Beinen?

Leiden Sie an Muskelverspannungen?

Leiden Sie an Konzentrationsstörungen?

Leiden Sie an Vergeßlichkeit?

Sind Sie ungeduldig, wenn Sie warten müssen?

Können Sie zuhören?

Reagieren Sie gereizt?

Beschäftigen Sie Arbeitsprobleme auch in der Freizeit?

Nehmen Sie sich Zeit ganz für sich alleine?

Fühlen Sie sich kontaktfreudig?

Haben Sie gerne Kontakt mit Freunden?

Haben Sie das Gefühl, depressiv zu sein?

Leiden Sie an Antriebsmangel?

Leiden Sie unter Ängsten?

Sind Sie innerlich unruhig?

Leiden Sie an Appetitlosigkeit?

Trinken Sie Alkohol, um abzuschalten?

Rauchen Sie (als Raucher) mehr als gewünscht?

Leiden Sie unter Schlafstörungen?

Leiden Sie unter Alpträumen?

Verwenden Sie Alkohol oder Medikamente zum einschlafen?

Haben Sie weniger Bewegung als gewünscht?

Haben Sie weniger Freizeit als gewünscht?